Spazio riservato all’ATS	Spett.le

Data e n. di Protocollo

ATS di BRESCIA

All’U.R.P.
Ufficio Relazioni con il Pubblico

Istanza di accesso civico “generalizzato”
(ex art. 5 d.lgs. n. 33/2013, come modificato dal d.lgs. 25 maggio 2016, n. 97)

Cognome	Nome

Luogo di nascita	Data di nascita

Indirizzo di residenza e (se diverso) recapito c/o cui ricevere comunicazioni/documentazione

CAP	Comune e Provincia di residenza

Telefono                                                            Indirizzo e-mail  (posta elettronica/P.E.C.)

CHIEDE 

□   di poter avere accesso ai seguenti dati/informazioni/documenti dell’Agenzia, ancorché non soggetti per legge a specifico obbligo di pubblicazione (accesso civico “generalizzato” – ex art. 5 c. 2 d.lgs. 33/2013):___________________________________________
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□  per le seguenti FINALITA’ (trattasi di indicazione facoltativa, utilizzabile dall’Agenzia a fini statistici)
o	a titolo personale
o	per attività di ricerca o studio
o	per finalità giornalistiche
o	per conto di associazione di categoria/partito politico/organizzazione/ente:__________________________
o	per finalità commerciali
o	altro ___________________________________________________________________________________
□  che i dati/informazioni/documenti richiesti vengano consegnati al sottoscritto:
o	a mano
o	al proprio indirizzo come sopra indicato
o	al proprio indirizzo di posta elettronica come sopra indicato

Luogo e data	Firma del richiedente

MODALITÀ DI PRESENTAZIONE

L’istanza può essere presentata:

•	direttamente all’Ufficio Protocollo (posto in Viale Duca degli Abruzzi, 15 a Brescia con orario dalle 8,30 alle 12,30 e dalle 14,00 alle 16,30), apponendo la propria firma davanti al dipendente addetto alla ricezione, senza autenticazione della sottoscrizione, oppure allegando copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento.

•	a mezzo del servizio postale, allegando copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento

•	con strumenti telematici, compreso il fax, in conformità all’art. 65 del D.Lgs. 82/2005 e dell’art. 38 comma 3 DPR 445/2000  

INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI
ai sensi D.Lgs. 196/2003

Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13:
- i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura per cui sono raccolti;
- il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico;
- il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura;
- titolare del trattamento è l’Agenzia di Tutela della Salute di Brescia;
- responsabili del trattamento sono i dirigenti Responsabili della strutture destinatarie della presente dichiarazione;
- in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs.196/2003, 
   secondo le modalità di cui al Regolamento di ATS pubblicato sul sito www.ats-brescia.it alla sezione Privacy (in fondo alla pagina).